事前確認兼同意書

下記の内容をご確認頂きまして同意の上お名前と電話番号をご記載ください。

記

【第1項　施術の内容】

• 当サロンの独自技術【骨膜整体】は商標登録済み店で、安心・安全で満足度の高い技術をご提供いたします。
• 整体技術を使用する為、施術部位に一時的にかゆみ、内出血などの違和感を感じる事が御座います。
• 手技によって施術当日以降で好転反応という痛みや発熱、倦怠感が出る可能性がございます。

【第2項　免責事項】

• 1 下記事項については、事前に告知しなければならないものとし、これを懈怠したことに起因する事後トラブルについては一切免責されるものとする。
• 1-1. 1ヵ月以内に予防接種を受けた
• 1-2.てんかん発生の既往症を受けた
• 1-3.過敏症
• 1-4.お酒を飲んで来た、もしくは二日酔い
• 1-5.生理中
• 1-6.妊娠中、または可能性がある
• 1-7.熱がある
• 1-8.2日以内に薬を飲んだ
• 1-9. 伝染病と診断された
• 1-10.紫外線に当たるとかゆみ、発疹がでる
• 1-11.施術部位の肌の色が濃い、炎症がある

【弟3項　キャンセル料】

当院は完全予約制のため、事前のご連絡がないキャンセルは、原則100％のキャンセル料を頂戴いたします。
ただし、回数券購入時のキャンセルついては下記の通りです。

① 回数券消化なし 適応
・当日キャンセル1回目、2回目
・7日以内で日程変更が完了
② 回数券1回分消化 適応
・無断キャンセル
・当日キャンセル 3回目以降
・8日以降での日程変更

【第4項　施術後の対応】

• 1 施術に起因し体調の異変、異常、トラブルが発生した場合は、速やかに医療機関にご案内いたします。
• 2 下記内容については、お客様ご自身の判断により医療機関にて診察を受けるものとします。
• 2-1. 事前確認の不遵守及び虚偽・不正確性が存した場合
• 2-2. 一時的に通常生じえるトラブルとなり事前に伝えた処置を怠った場合
• 2-3. 提携医療機関において診療を受けなかった場合
• 2-4. お客様の事由によりトラブルが発生した場合

また、当サロンではホームページをはじめ、パンフレットやインターネット、媒体(ブログ、Facebook等各種SNS)に施術のお写真等を掲載したいと考えております。趣旨をご理解の上、下記の同意書にサインを御願い致します。 掲載後も本人、保護者の申し入れで削除依頼があった場合は対応致します。

【第5項　（返金】

• 1.前金および回数券については、理由の如何を問わず、これを返金しないものとする。
• 2.本契約はクーリングオフ制度の適用対象外とし、該制度による解除および返金請求は認めない。
• 3.ただし、当事者間で「やむを得ない事情」が認められる場合、以下の条件に基づき、例外的に返金を行うことがある。
• a.返金の対象となる金額は、回数券の税込購入額から、既に利用した回数に相当する税込通常料金を控除した残額とする。
• b.「既に利用した回数」の算定方法および「税込通常料金」の定義については、別途料金表および利用記録に準ずるものとする。

【第6項　回数券の有効期限】

ご購入の回数に応じて、有効期限が決まっております。有効期限切れの回数券はご利用になれません。
※メンテナンス等で有効期限を超える場合は担当セラピストにご相談ください。

【第7項　追加購入の回数券の有効期限】

追加購入した回数券も有効期限が決まっております。有効期限切れの回数券はご利用になれません。
※メンテナンス等で有効期限を超える場合は担当セラピストにご相談ください。

【第8項　個人情報の取扱いについて】

• 当院では、問診票・施術記録・予約情報などすべての個人情報を適切に管理し、第三者に開示・提供することはありません。
• また、個人情報は施術提供・サービス向上・緊急時対応以外には使用しません。
• ※当院はお客様の個人情報を漏洩・不正利用することは一切ございません。